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2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!鄙暇€

——商業(yè)保險探路按病種支付

2022-11-18 09:33 來源:中國經(jīng)濟網(wǎng)-《經(jīng)濟日報》 次閱讀
 
2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”上線

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日前,福建省三明市第二期普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險——2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!闭缴暇€。作為緊密銜接C-DRG醫(yī)保報銷政策的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品,三明普惠醫(yī)聯(lián)保對于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院治療合理費用的起付線低至5000元,賠付比例最高可達100%。

  “按疾病診斷相關分組”(DRG,Diagnosis Related Group)是一種將住院病人分類和分組的方法。早在2011年,北京、天津、上海等地醫(yī)院就開始引入DRG評價方法,但始終未能推進到支付環(huán)節(jié)。C-DRG是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規(guī)范》,分組基本原理有3個:疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度。2017年,福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市開展C-DRG支付模式試點。

  黨的二十大報告提出,促進多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險和醫(yī)療救助制度,落實異地就醫(yī)結算,建立長期護理保險制度,積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

  近年來,各地“惠民?!睒I(yè)務蓬勃發(fā)展,商業(yè)保險在醫(yī)、藥、醫(yī)療信息、健康管理等健康產(chǎn)業(yè)的布局和合作更為廣泛。三明普惠醫(yī)聯(lián)保發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示,從2022年1月1日承保至今,“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”共賠付2207件,結算總費用4864萬元。其中,醫(yī)保報銷3366萬元,“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”賠付923萬元。醫(yī)保報銷比例為69.2%,含普惠醫(yī)聯(lián)保后報銷比例為88.2%,報銷比例提高了19%。

  不過,從全國范圍看,商業(yè)保險在整個醫(yī)療支付中的占比不足5%。商業(yè)保險在獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)、控制醫(yī)療服務費用等方面依然存在難題。這使得商業(yè)保險對老年人、帶病體等人群的保障和服務方案受到局限,只能聚焦低頻高損場景,影響了商業(yè)保險醫(yī)療支付功能的發(fā)揮。

  記者在采訪中了解到,在C-DRG支付模式下,試點地區(qū)能夠有效降低醫(yī)療成本,以往按醫(yī)療項目付費模式下出現(xiàn)的大檢查、大處方等過度醫(yī)療行為有望緩解。同時,試點地區(qū)通過建立健康管理體系,降低了慢性病人群發(fā)病風險及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,從而控制醫(yī)療費用。

  以“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!睘槔?#xff0c;常規(guī)的“惠民保”產(chǎn)品責任主要集中在醫(yī)保內(nèi)責任、醫(yī)保外責任和特藥責任。但在C-DRG支付模式下,住院費用結算由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔,不再區(qū)分醫(yī)保目錄、不設起付線。因此,“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!币哺鶕?jù)C-DRG支付模式設計,規(guī)定在試點區(qū)域內(nèi)的住院醫(yī)療、高值耗材等費用,個人自費部分的報銷不再區(qū)分醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保外費用。

  南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴記者:“目前國內(nèi)已有近兩百個‘惠民?!a(chǎn)品,沒有出現(xiàn)普遍虧損的狀況,相反很多產(chǎn)品的賠付率偏低。所以不少地方政府都對‘惠民?!a(chǎn)品的賠付率提出了較高的要求?!?/p>

  眾所周知,免賠額和賠償比例是“惠民?!碑a(chǎn)品的主要風控手段。目前,大部分城市的普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險免賠額都集中在1萬至2萬元。在C-DRG支付模式下,像三明普惠醫(yī)聯(lián)保這樣,免賠額低至5000元、賠償比例高達100%的“惠民?!碑a(chǎn)品如何保證可持續(xù)性?

  朱銘來認為,可以通過適當降低保費、擴展特藥保障等方式提升消費者的獲得感,但并不建議輕易過分降低免賠額?!啊菝癖!囊粋€重要目標是保大病,防止因病致貧,防止家庭的災難性衛(wèi)生支出。另外從保險原理出發(fā),免賠額是重要的風控手段,如果像撒胡椒粉一樣免賠額過低,就可能造成風險無法控制,對商業(yè)保險的可持續(xù)發(fā)展也會帶來影響?!敝煦憗碚f。

  多位業(yè)內(nèi)人士在接受經(jīng)濟日報記者采訪時表示,隨著各地“惠民?!睒I(yè)務的發(fā)展,社保商保的互動開始頻繁,商業(yè)保險的市場化優(yōu)勢和創(chuàng)新動力正逐步釋放。商業(yè)保險作為補充醫(yī)療保險服務的提供者、醫(yī)療健康費用的重要支付方、健康產(chǎn)業(yè)鏈的重要參與者和整合者,功能和作用將進一步強化和提升。 (經(jīng)濟日報記者 楊 然)


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