腦外傷是導(dǎo)致意識(shí)障礙的常見(jiàn)原因之一,其發(fā)生突然、病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變,其中重度腦外傷患者的死亡率高達(dá)12%至44%,且45%至87%的死亡率與停止維持生命治療有關(guān)。此外,腦外傷后早期出現(xiàn)的持續(xù)性意識(shí)障礙與更嚴(yán)重的長(zhǎng)期認(rèn)知和功能缺陷有關(guān)。慢性意識(shí)障礙患者數(shù)量龐大,且每年以5~10萬(wàn)人的速度遞增。他們往往需要大量的社會(huì)資源和醫(yī)療資源給予支持,給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
近年來(lái),脊髓電刺激治療(Spinal Cord??Stimulation,SCS)已被普遍認(rèn)為是治療腦外傷后慢性意識(shí)障礙的新興且有效的治療方法。其通過(guò)在頸髓C2~4水平硬膜外放置刺激電極,脈沖刺激經(jīng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì),增加腦局部葡萄糖代謝率及腦血流,進(jìn)而促進(jìn)興奮性遞質(zhì)的釋放,增強(qiáng)意識(shí)沖動(dòng)及腦電活動(dòng)。在國(guó)內(nèi),已有不少醫(yī)院開(kāi)始使用這種技術(shù),并取得了積極的治療效果。
六月伊始,正是晨曦微熱之時(shí),一位重度腦外傷所致昏迷的患者,在接受武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科賈一帆教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施的長(zhǎng)時(shí)程脊髓電刺激植入術(shù)兩周后,意識(shí)狀態(tài)部分改善,對(duì)指令反應(yīng)與交流大致正確,可進(jìn)行手機(jī)使用、寫(xiě)字等功能性物體運(yùn)用。以前僅能配合握手,且家屬大聲呼喊十次只能執(zhí)行一次,現(xiàn)在提示一次便可很快反應(yīng),可配合縮唇呼吸、鼓腮等面部動(dòng)作。陪伴17個(gè)月的家屬看著他逐漸清澈的雙眼,又燃起了繼續(xù)康復(fù)鍛煉的信心與希望。賈一帆主任提到,脊髓電刺激在促進(jìn)腦血管意外后遺癥患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、改善呼吸功能,提升其日常生活自理能力具有巨大潛力。對(duì)提升微意識(shí)狀態(tài)患者的精神活力及幫助后續(xù)的康復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)而持久的正面影響。
病例回顧
現(xiàn)病史:
患者,男,55歲,于2022年10月23日不慎從1米高處跌落,意識(shí)不清,行頭部CT提示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,枕骨左側(cè)骨折,急診行開(kāi)顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后遺留右側(cè)肢體乏力,不能自主進(jìn)食,長(zhǎng)期鼻飼飲食,氣管切開(kāi)狀態(tài),不能言語(yǔ),伴咳痰,咳白痰,行康復(fù)治療2月后居家臥床,左側(cè)廢用性肌萎縮,現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診,門(mén)診以“腦外傷后遺癥”收入院。起病以來(lái),精神、睡眠尚可,鼻飼飲食,小便正常,大便需用開(kāi)塞露,體力下降,體重明顯減輕。
既往史:
2022-10-23摔傷后行開(kāi)顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),遺留右側(cè)肢體偏癱,四肢肌肉萎縮,氣管切開(kāi)狀態(tài);否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史;否認(rèn)輸血及藥物過(guò)敏史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。
查體:
意識(shí)模糊,神情淡漠,不可發(fā)聲,眼可注視跟隨轉(zhuǎn)頭,不可辨物,面部表情肌不可配合動(dòng)作,交流成功率10%,左側(cè)肌張力正常,右側(cè)肌張力明顯降低,右側(cè)腱反射未引出,病理反射(+)。查體配合不佳,左上肢近端肌力Ⅲ級(jí),遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí),左下肢肌力Ⅳ級(jí),右上肢近端肌力0級(jí),遠(yuǎn)端Ⅱ級(jí),偶有爪狀抓握,右下肢近端肌力Ⅲ級(jí),遠(yuǎn)端踝背伸肌力0級(jí)。坐站位平衡0級(jí),無(wú)自主翻身坐起,存在點(diǎn)搖頭、拍打欄桿、左手指物等動(dòng)作,其余動(dòng)作雙側(cè)均不能配合,日常生活自理重度依賴。
診斷:
1.顱腦損傷后遺癥;
2.慢性意識(shí)障礙;
3.肢體偏癱;
4.低蛋白血癥;
5.肺部感染;
6.手術(shù)后顱腦缺失
診療經(jīng)過(guò):
完善檢查后,賈一帆教授團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了細(xì)致的查體與評(píng)估,因傳統(tǒng)的藥物與康復(fù)治療效果不佳,入院后兩周,意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯改善。經(jīng)討論后決定為患者行“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”。詳細(xì)告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及相關(guān)注意事項(xiàng),患者家屬表示充分理解并接受,強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療。
2024-5-20.手術(shù)過(guò)程約1.5小時(shí),造瘺口插管全麻下順利完成“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”,患者無(wú)明顯不適,術(shù)后囑患者臥床休息,穿刺點(diǎn)避免沾水,腹部切口加壓包扎,心電監(jiān)護(hù),氧氣吸入,抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后三日開(kāi)機(jī),常規(guī)模式50Hz,12h,脈寬200μs,80%運(yùn)動(dòng)閾值,肌肉刺激模式5Hz,1h,200-300μs,40%運(yùn)動(dòng)閾值,夜間休息。
術(shù)后康復(fù):
術(shù)后兩周,在康復(fù)治療師王婧及劉濤的悉心指導(dǎo)下,患者一般情況良好,面容淡漠,意識(shí)較之前明顯改善,聽(tīng)視覺(jué)追蹤定位明確,辨物清晰,面部可配合閉眼、縮唇、鼓腮、吹氣、主動(dòng)咳嗽,不可配合微笑、皺眉等復(fù)雜動(dòng)作,肢體運(yùn)動(dòng)功能較前稍有改善,左上肢可主動(dòng)抓握手機(jī),可在指導(dǎo)下寫(xiě)字,左下肢可配合屈髖伸膝,右下肢髖內(nèi)收2級(jí),可少量幫助下扶站,交流成功率80%,無(wú)需反復(fù)提醒,日常生活自理重度依賴。
病例總結(jié)
賈強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào):脊髓電刺激用于治療慢性意識(shí)障礙,國(guó)內(nèi)外積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn),一般認(rèn)為,突發(fā)意識(shí)障礙,且符合微意識(shí)狀態(tài)(MCS)診斷的患者可考慮脊髓電刺激促醒手術(shù)。該科葉濟(jì)世教授認(rèn)為:既往研究表明,處于微意識(shí)狀態(tài)的患者約4成促醒改善或成功希望,外傷性腦昏迷和高血壓腦出血引起的昏迷促醒概率高。
賈一帆教授強(qiáng)調(diào):一般認(rèn)為,患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,且連續(xù)4周以上意識(shí)無(wú)進(jìn)行性提高或惡化,而其他手段效果不理想,在患者經(jīng)濟(jì)條件允許下,可考慮進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控促醒手術(shù)。對(duì)于外傷性意識(shí)障礙,連續(xù)8周無(wú)意識(shí)改善,傷后6個(gè)月可考慮神經(jīng)調(diào)控干預(yù)。在此病例中,患者近一年半無(wú)意識(shí)改善,家屬康復(fù)意識(shí)較弱但治療意愿強(qiáng),肺部感染在積年累月中逐漸加重,耗費(fèi)其家人大量人力、物力。在接受兩周脊髓電刺激治療后,該患者逐漸走出微意識(shí)狀態(tài),出現(xiàn)功能性物體運(yùn)用和主動(dòng)呼吸動(dòng)作,準(zhǔn)確交流概率大幅增加,家屬的康復(fù)意愿也逐漸增強(qiáng),其康復(fù)效率大大提升。
目前,對(duì)意識(shí)障礙促醒的研究已取得一定進(jìn)展,但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其作用機(jī)制尚未完全明確;診斷方法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步完善;治療方法雖多,但療效參差不齊,且缺乏特異性治療手段??偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn),賈一帆還提出新的思考:手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,是否只能一概而論?對(duì)一些全身狀況比較差的患者,過(guò)于強(qiáng)調(diào)超長(zhǎng)觀察期的手術(shù)時(shí)機(jī)是否會(huì)讓患者錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)?提前干預(yù)是否有利?如果早期干預(yù)有效,則能明顯改善患者預(yù)后,并且節(jié)省大量的人力、經(jīng)濟(jì)成本,這值得進(jìn)一步去思考和探索。
武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院)疼痛科
脊髓電刺激植入術(shù)臨床應(yīng)用
脊髓電刺激植入術(shù)日志
武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院)疼痛科在國(guó)內(nèi)較早關(guān)注神經(jīng)調(diào)控技術(shù)用于神經(jīng)損傷后功能康復(fù),較早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展脊髓電刺激治療相關(guān)科研及臨床。
·2018年
開(kāi)展脊髓電刺激植入術(shù)
·2020年
開(kāi)展脊髓電刺激植入治療糖尿病足
·2021年
開(kāi)展脊髓電刺激用于脊髓損傷功能康復(fù)
·2021年
首次開(kāi)展全植入式脊髓電刺激植入術(shù)用于脊髓損傷患者功能康復(fù)
·2021年
開(kāi)展脊髓電刺激用于下肢缺血性疼痛
·2021年7月
開(kāi)展脊髓電刺激植入治療脊髓損傷后胃腸道功能障礙
·2022年
短時(shí)程脊髓電刺激治療骶神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后患者下肢麻木、涼感(發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志)
·2022年
脊髓電刺激治療腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)
·2022年
脊髓電刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)
·2022年
中部地區(qū)首例Intellis全植入式脊髓電刺激器植入術(shù)
·2022年10月
開(kāi)展骶神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱、馬尾神經(jīng)損傷
·2023年1月
首次開(kāi)展Intellis脊髓電刺激+骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合全植入術(shù)
首次報(bào)道周圍神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療Hunt綜合征(發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志)
首次報(bào)道臂叢神經(jīng)電刺激治療上肢帶狀皰疹后遺癥(發(fā)表于中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志)
·2023年2月
脊髓電刺激植入治療腦梗后肢體障礙
·2023年3月
脊髓電刺激治療脊髓損傷后低血壓
·2023年12月
脊髓電刺激植入治療植物狀態(tài)促醒
·2024年4月
脊髓電刺激植入治療臂叢神經(jīng)損傷
脊髓聯(lián)合骶神經(jīng)全植入用于馬尾神經(jīng)損傷
脊髓電刺激植入治療高位脊髓損傷呼吸機(jī)脫機(jī)困難
武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院)疼痛科簡(jiǎn)介
武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科現(xiàn)有床位44張,職工31人,其中醫(yī)師12人,博士后、博士8人,碩士4人,高級(jí)職稱5人,博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師2人,2023年出院患者2725人,三四級(jí)手術(shù)932臺(tái),其中,神經(jīng)電刺激植入術(shù)約200臺(tái)次。
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