“博觀而約取,厚積而薄發(fā)?！?023年7月15日,2023 北京瓣膜論壇期間,由亞太結(jié)構(gòu)性心臟病青年俱樂(lè)部(APSH)主辦的培訓(xùn)工坊CT專(zhuān)場(chǎng)正式拉開(kāi)序幕!作為我國(guó)心臟瓣膜領(lǐng)域青年術(shù)者扎實(shí)影像學(xué)基礎(chǔ)與讀圖能力的重要媒介,本次APSH培訓(xùn)工坊仍然以專(zhuān)題講課、病例分享以及3 mensio實(shí)操演示三大版塊,全方位展示了瓣膜介入治療圍術(shù)期CT影像評(píng)估核心,引路搭橋,助力我國(guó)青年醫(yī)師快速成長(zhǎng)!

　　本專(zhuān)場(chǎng)由廣東省人民醫(yī)院李捷教授,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院劉先寶教授,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院宋光遠(yuǎn)教授、徐磊教授擔(dān)任主席;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院杜潤(rùn)教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王墨揚(yáng)教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院姚晶教授以及北京醫(yī)院張慧平教授聯(lián)袂主持;復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳莎莎教授、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韜教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何泉教授、空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院李蘭蘭教授、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廖永玲教授、南充市中心醫(yī)院倪偉教授、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院彭芳展教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院錢(qián)德慧教授、淄博市中心醫(yī)院王希仟教授、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院肖志誠(chéng)教授、重慶急救中心徐剛教授、濰坊市人民醫(yī)院張愛(ài)元教授、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院趙龍教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院周延軍教授以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院朱政斌教授共同擔(dān)任討論嘉賓。(按姓氏拼音排序)

　　朱齊豐教授:TAVR術(shù)后CT評(píng)價(jià)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　會(huì)議伊始便直奔主題,首先由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院朱齊豐教授針對(duì)TAVR術(shù)后CT評(píng)價(jià)要點(diǎn)進(jìn)行分享。術(shù)前CT作為瓣膜介入治療的金標(biāo)準(zhǔn),其相關(guān)應(yīng)用已非常成熟,而術(shù)后CT作為一種“量體裁衣”、并非所有患者都需進(jìn)行的評(píng)價(jià)手段,則仍處于發(fā)展階段。TAVR術(shù)后CT評(píng)價(jià)主要圍繞人工瓣膜本身與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥兩大方面。瓣膜方面,通過(guò)術(shù)后CT影像能夠?qū)崿F(xiàn)從整體到局部、從定性到定量的評(píng)價(jià)過(guò)程,不僅能夠幫助術(shù)者更清晰觀察瓣膜支架整體形態(tài)情況,還能夠?qū)α魅氲腊耆~的最低點(diǎn)、瓣葉對(duì)合處、流出道結(jié)構(gòu)等局部位置進(jìn)行更細(xì)致的分析,同時(shí)還能夠獲得支架膨脹率、具體植入深度、瓣周漏來(lái)源、冠脈潛在風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息;針對(duì)人工瓣葉的分析同樣是近年來(lái)的熱點(diǎn),能夠幫助判斷亞臨床瓣葉血栓及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生情況,術(shù)后CT分析瓣葉血栓需拿到全期象數(shù)據(jù),且對(duì)CT質(zhì)量要求較高,它可以通過(guò)對(duì)受累瓣葉無(wú)法打開(kāi)的程度進(jìn)行寬度測(cè)量從而定義其活動(dòng)度減退程度,而感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較低且同樣能夠通過(guò)CT觀察到明顯的瓣葉增厚現(xiàn)象以及超聲觀察到贅生物等。在并發(fā)癥方面大家則相對(duì)更為熟悉,瓣環(huán)破裂、瓣膜移位、升主動(dòng)脈擴(kuò)張等均能通過(guò)術(shù)后CT進(jìn)行評(píng)價(jià),配合術(shù)前CT結(jié)果及預(yù)測(cè)結(jié)果,也能夠使術(shù)者更全面了解患者潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　專(zhuān)家討論

　　朱齊豐教授:對(duì)于術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)3天患者,我們會(huì)在院內(nèi)完成術(shù)后CT評(píng)估,若患者早期出院,為避免造影劑腎病等問(wèn)題,我們會(huì)在術(shù)后1月行術(shù)后CT判斷患者瓣葉血栓情況,并在術(shù)后1年時(shí)再次進(jìn)行術(shù)后CT。而在多中心研究中,我們會(huì)隨機(jī)挑選時(shí)間節(jié)點(diǎn),術(shù)后1月、3月、6月也可能會(huì)進(jìn)行術(shù)后CT,而這一過(guò)程中也能幫助我們明確合適進(jìn)行術(shù)后CT最為合適。

　　王墨揚(yáng)教授:遲發(fā)性冠脈閉塞的發(fā)生屬于即刻緊急事件,而CT能夠判斷的則是相對(duì)更為穩(wěn)定或緩和的一些TAVR并發(fā)癥,術(shù)后CT也很難觀察到冠脈瓣葉與冠脈產(chǎn)生貼合或是相關(guān)征象,因此預(yù)測(cè)遲發(fā)冠脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)更多通過(guò)術(shù)前CT、癥狀心電圖或造影等手段進(jìn)行判斷將相對(duì)更好。

　　牛冠男教授:人工智能技術(shù)在TAVR領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀及未來(lái)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　老齡化時(shí)代退行性主動(dòng)脈瓣狹窄患者日益增加,TAVR是解決主動(dòng)脈瓣狹窄的重要介入治療手段,而CT在TAVR患者解剖指征篩選、術(shù)中策略制定器械選型、并發(fā)癥預(yù)防處于核心地位,然而目前業(yè)內(nèi)廣泛使用的軟件均需手動(dòng)定位、調(diào)整、勾畫(huà)、確認(rèn)操作,核心實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)家完成一例TAVR術(shù)前CT影響測(cè)量評(píng)估也需耗時(shí)至少30分鐘。對(duì)此,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牛冠男教授指出,提高影像分析效率、減少重復(fù)性標(biāo)測(cè)時(shí)長(zhǎng)、縮短專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習(xí)曲線、開(kāi)發(fā)我國(guó)自主產(chǎn)權(quán)的自動(dòng)化、智能化軟件系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)術(shù)前影響評(píng)估技術(shù)普及與相應(yīng)能力的全國(guó)性提升是TAVR領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。人工智能與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的聯(lián)動(dòng)是近年來(lái)的熱點(diǎn),我們也希望有一款軟件能夠建立標(biāo)注數(shù)據(jù)集,基于深度學(xué)習(xí)方法,做好高精度多目標(biāo)的結(jié)構(gòu)分割,并完善智能定位算法開(kāi)發(fā)、智能化多平面測(cè)量以及智能化TAVR術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)提示,根據(jù)目前一項(xiàng)單中心、回顧性、一致性分析驗(yàn)證結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),相關(guān)測(cè)量結(jié)果均取得了較為理想的狀態(tài),但在鈣化分析上仍存在一定明顯誤差。總體來(lái)看人工智能在心血管領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊,能夠幫助早期開(kāi)展的中心大大減少分析時(shí)長(zhǎng),幫助臨床醫(yī)生更快速地進(jìn)入手術(shù)流程之中。

　　專(zhuān)家討論

　　張慧平教授:其實(shí)手術(shù)量較大、技術(shù)較為成熟的中心,對(duì)于這一軟件的需求可能會(huì)更突出一些,而在剛開(kāi)展的中心之中,確實(shí)早期軟件使用上花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng),但也能夠使術(shù)者對(duì)患者冠脈風(fēng)險(xiǎn)、瓣周漏情況等更為明晰。從臨床實(shí)踐層面來(lái)看,AI技術(shù)在領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用仍是新興學(xué)科,尤其面對(duì)復(fù)雜多樣的主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu),如何準(zhǔn)確無(wú)誤將其分析清楚、并進(jìn)一步指導(dǎo)TAVR手術(shù)策略仍需更多的探索。

　　牛冠男教授:無(wú)論是手術(shù)量的積累或是瓣環(huán)分割、鈣化的分割、造影劑區(qū)分以及二葉瓣間是否融合等判斷都是當(dāng)前AI分析所面臨的一些難點(diǎn),這需要我們進(jìn)一步思考解決方案。但最終我們希望能夠通過(guò)AI建立一套完整的流程體系,幫助術(shù)者制定策略、完成日常CT分析。

　　李怡堅(jiān)教授:二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第一個(gè)環(huán)節(jié)最后一個(gè)講題則特邀四川大學(xué)華西醫(yī)院李怡堅(jiān)教授針對(duì)二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行梳理與分析。對(duì)于二尖瓣病變,術(shù)者可以通過(guò)二維超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),通過(guò)三維超聲評(píng)估瓣葉形態(tài)、瓣葉病變類(lèi)型,通過(guò)核磁共振評(píng)價(jià)二尖瓣疾病下心臟結(jié)構(gòu)及心肌的改變,CT測(cè)量更便捷、更無(wú)創(chuàng),且能夠?qū)崿F(xiàn)瓣葉、瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)的可視化,并能夠?qū)Χ獍瓴±攸c(diǎn)與血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行更好的鑒別。以TMVR術(shù)前CT影像分析為例,它能夠基于CT影像測(cè)量與器械設(shè)計(jì)特點(diǎn)判斷:人工瓣膜是否能夠可靠錨定與密封?瓣膜移位及瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)如何?植入人工瓣膜后是否存在左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)?經(jīng)心尖估或股靜脈路徑的解剖條件能都滿足器械輸送?術(shù)者也需針對(duì)性的圍繞3D瓣環(huán)、Neo-LVOT、瓣葉、腱索、乳頭肌、心尖至瓣環(huán)中心距離、室壁厚度、房間隔入路以及血管入路情況進(jìn)行全面評(píng)估,并判斷其結(jié)構(gòu)是否會(huì)增加術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),從而提前預(yù)案,以備不時(shí)之需。

　　專(zhuān)家討論

　　陳莎莎教授:心臟收縮過(guò)程中,LVOT面積可能朝更稍微擴(kuò)張的方向不斷發(fā)展,對(duì)整個(gè)心臟而言,二尖瓣植入器械后,可能會(huì)存在成角等問(wèn)題,器械本身在LVOT內(nèi)截面占比不同,相關(guān)研究中也給出了一個(gè)結(jié)果,指出圖像的收縮期晚期到舒張期早期部分,可能是Neo-LVOT面積的最小值。

　　何宇欣教授:CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)——瓣膜size選擇

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第二個(gè)專(zhuān)場(chǎng)中則以病例分享為主要內(nèi)容。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院何宇欣教授首先分享了一例CT指導(dǎo)TAVR瓣膜型號(hào)選擇的經(jīng)典病例?；颊邽?8歲女性,STS評(píng)分5.255%,超聲提示AVA 0.51 cm2,峰值流速6.20 m/s,平均跨瓣壓差92 mmHg,Type 0型二葉瓣,主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。術(shù)前CT分析同樣提示Type 0型二葉瓣,瓣葉明顯增厚伴鈣化,瓣環(huán)周長(zhǎng)平均徑21.1 mm,鈣化積分883 mm3,左、右冠開(kāi)口高度較高,心臟角度64°,外周血管入路情況尚可?？紤]到二葉瓣患者瓣上結(jié)構(gòu)限制,因此多數(shù)情況下會(huì)基于瓣環(huán)水平選擇瓣膜。相關(guān)研究指出可根據(jù)瓣環(huán)平面上4 mm測(cè)量ICD水平,但實(shí)際臨床中瓣上4 mm可能并非是限制最嚴(yán)重的位置;LIRA Method則更多針對(duì)于Tyoe 1型二葉瓣患者;若采用球擴(kuò)瓣則還可選擇Circle Method,即將虛擬瓣環(huán)放入后評(píng)估它對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)及瓣上結(jié)構(gòu)的關(guān)系;而本中心通常選用基于球囊瓣上結(jié)構(gòu)的評(píng)估,選擇比瓣環(huán)周長(zhǎng)平均徑小一檔的球囊,根據(jù)預(yù)擴(kuò)張時(shí)腰征及造影劑反流存在與否,判斷瓣膜選擇,但該策略對(duì)于部分瓣環(huán)鈣化極其嚴(yán)重患者,激進(jìn)的球囊擴(kuò)張也可能會(huì)導(dǎo)致瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)。最終針對(duì)該患者,團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下完成股動(dòng)脈穿刺、建立入路,主動(dòng)脈根部造影可見(jiàn)瓣葉嚴(yán)重鈣化、少量反流,順利跨瓣后測(cè)壓170 mmHg,20 mm球囊預(yù)擴(kuò)可見(jiàn)明顯腰征且無(wú)明顯反流,因此downsize選擇21 mm Evolut Pro瓣膜進(jìn)行植入,在經(jīng)過(guò)部分回收再次釋放后,瓣膜到達(dá)理想位置,且無(wú)明顯反流,為取得更好的支架形態(tài),遂行球囊后擴(kuò)。術(shù)后1月復(fù)查患者平均跨瓣壓差降至3 mmHg,AVA 1.27 cm2,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

　　專(zhuān)家討論

　　陳莎莎教授:瓣膜downsize策略一方面能夠確保手術(shù)更為安全,尤其是針對(duì)合并冠脈風(fēng)險(xiǎn)的患者,必須進(jìn)行downsize,而另一方面對(duì)于瓣上限制太重、鈣化太明顯,瓣架可能無(wú)法打開(kāi)或存在瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者,downsize能夠避免相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,但也會(huì)增加瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn),因此在術(shù)中術(shù)者還需積極平衡瓣周漏與downsize策略間的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

　　閆云峰教授:平掃CT指導(dǎo)急診TAVR一例

　　2023 北京瓣膜論壇

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院閆云峰教授此次分享的則是一例特殊的急診TAVR治療病例?；颊邽?9歲女性,急診入院診斷為主動(dòng)脈瓣重度狹窄、心力衰竭、肺部感染,既往糖尿病史,STS評(píng)分25.59%。入院超聲測(cè)量平均跨瓣壓差63 mmHg,峰值流速5.13 m/s,LVEF 20%,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示炎癥指標(biāo)較高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,BNP>5009 pg/ml;急診平掃CT提示肺部滲出、心臟較大且主動(dòng)脈瓣區(qū)域鈣化明顯。入院后積極藥物治療,第六日患者突發(fā)循環(huán)崩潰,遂立即在氣管插管及ECMO輔助下行急診TAVR治療。術(shù)前平掃CT可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣葉及主動(dòng)脈壁均存在部分鈣化,屬Type 0型二葉瓣,主動(dòng)脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT直徑29.0 mm,STJ 35.5 mm,升主動(dòng)脈直徑44.4 mm,左冠高度11.7 mm、右冠高度22.1 mm,瓣環(huán)上6~10 mm存在明顯限制區(qū)。綜合考慮后選擇在TEE引導(dǎo)下完成手術(shù),采用18 mm球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)可見(jiàn)明顯腰征且無(wú)瓣周漏,隨后成功植入一枚23 mm VenusA-Pro瓣膜,球囊后擴(kuò)后造影復(fù)查僅可觀察到少量瓣周漏、瓣膜展開(kāi)充分,患者心臟功能也較前明顯改善,EF 55.9%,無(wú)傳導(dǎo)阻滯事件發(fā)生。術(shù)后3月隨訪EF升至65%,峰值流速2.1 m/s,平均跨瓣壓差16 mmHg。

　　專(zhuān)家討論

　　閆云峰教授:失代償期主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者預(yù)后極差,急診TAVR可行且有效,多數(shù)患者無(wú)法耐受CTA,此時(shí)平掃CT也能夠提供瓣膜鈣化分布情況,幫助初步確定瓣環(huán)尺寸、冠脈風(fēng)險(xiǎn)、投照角度等,若鈣化分布特殊也能夠提供更多信息,在有條件的情況下可使用帶有心電門(mén)控的平掃CT,以獲得更清晰的圖像,若采用3 mensio評(píng)估平掃CT也需反復(fù)比較,并需要一定空間想象能力。

　　劉偉麗教授:CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)如何規(guī)避冠脈風(fēng)險(xiǎn)

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　　青島大學(xué)附屬醫(yī)院劉偉麗教授則以“CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)如何規(guī)避冠脈風(fēng)險(xiǎn)”為題,分享了她在這一方面的經(jīng)驗(yàn)。患者為59歲女性,既往高血壓、冠心病病史,PCI支架植入史、左側(cè)乳腺切除術(shù)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)史。超聲測(cè)量峰值流速4.5 m/s,峰值跨瓣壓差82 mmHg,瓣口面積0.8 cm2,提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中-重度關(guān)閉不全。術(shù)前心電圖提示心動(dòng)過(guò)緩,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前CT測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT 26.4 mm,SOV 30.1 mm*30 mm*28.7 mm,STJ直徑27.2 mm,左冠高度12 mm、右冠高度15.8 mm,瓣上2 mm鈣化非常輕且存在中-重度反流,心臟角度56°,橫截面可見(jiàn)左主干支架入洞約2.6 mm,長(zhǎng)軸上支架入左竇直徑也約為2.6 mm,入路情況尚可?？紤]到患者既往手術(shù)史且行放化療,心肌狀態(tài)不適宜外科治療,因此擬經(jīng)股動(dòng)脈入路行TAVR,并downsize植入一枚26 mm VenusA瓣膜。術(shù)中建立入路后,采用22 mm球囊擴(kuò)張可見(jiàn)少量殘余漏,于Cusp-Overlap角度下進(jìn)行植入,瓣膜植入深度選擇負(fù)0.5,瓣膜腰部與冠脈開(kāi)口對(duì)齊,并采用23 mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)張,最終瓣膜形態(tài)良好,手術(shù)順利完成。術(shù)后復(fù)查患者發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯,并完成了起搏器植入與電極調(diào)整。

　　專(zhuān)家討論

　　姚晶教授:非橫位心患者,根據(jù)我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),轉(zhuǎn)到大彎側(cè)不用入竇,三個(gè)的位置基本上位于左前斜52°,術(shù)前3 mensio規(guī)劃畫(huà)點(diǎn)時(shí),通過(guò)相應(yīng)大彎側(cè)位置將能判斷出位置的問(wèn)題,但此時(shí)無(wú)法旋轉(zhuǎn),需進(jìn)一步回撤到小彎側(cè)進(jìn)行選擇。然而,若在小彎側(cè)完善3個(gè)對(duì)標(biāo),在過(guò)弓時(shí)位置改變會(huì)太大,因此我們通常選擇在升主動(dòng)脈位置進(jìn)行最后的確定,改變時(shí)則提前拖至降主動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)進(jìn)行。

　　3 mensio工程師:3 mensio實(shí)操演示

　　2023 北京瓣膜論壇

　　而在本次培訓(xùn)工坊CT專(zhuān)場(chǎng)的最后,3 mensio軟件工程師也來(lái)到現(xiàn)場(chǎng),帶領(lǐng)現(xiàn)場(chǎng)嘉賓們逐步學(xué)習(xí)3 mensio的操作與關(guān)注要點(diǎn),通過(guò)近半小時(shí)的細(xì)致入微的講解,使得現(xiàn)場(chǎng)嘉賓們均進(jìn)一步加深了對(duì)于3 mensio軟件功能及操作步驟的了解,也為后續(xù)臨床TAVR診療工作的順利開(kāi)展奠定了扎實(shí)的實(shí)操基礎(chǔ)。

　　總 結(jié)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　CT分析在瓣膜介入治療領(lǐng)域中的地位與重要性不言而喻。術(shù)前CT能夠精準(zhǔn)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈根部及毗鄰結(jié)構(gòu)、入路血管和預(yù)測(cè)最佳造影投照角度,指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)策略選擇;術(shù)后CT則能夠評(píng)估患者人工瓣膜植入效果及冠脈風(fēng)險(xiǎn)等潛在并發(fā)癥,有效降低TAVR術(shù)后瓣周漏、冠脈開(kāi)口閉塞以及血管入路并發(fā)癥等的發(fā)生。此次,通過(guò)APSH培訓(xùn)工坊,將有力推動(dòng)青年術(shù)者迅速掌握瓣膜介入治療中CT評(píng)估要點(diǎn),進(jìn)一步提升手術(shù)安全性與有效性,最終為患者帶去更安全、有效的瓣膜介入治療方案。